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Corona und (Rechts-)Ethik: Die Triage-Situation. Wer entscheidet über Leben und Tod?

erschienen am 2. April 2020

Coronavirus und Fragen der (Rechts-)Ethik

Wer darf überleben – und wer nicht? Das Coronavirus konfrontiert die Krankenhäuser und den Staat mit schweren ethischen (Rechts-)Fragen. Die sogenannte Triage-Situation wird unvermeidlich zur Abwägung Leben gegen Leben führen.

 
 

Worum geht es?

Die Coronakrise bringt Länder wie Italien oder auch Frankreich an die Grenzen ihrer medizinischen Möglichkeiten. Aufgrund der steigenden Zahlen von Infektionen reichen die Ressourcen nicht aus, um alle Covid-19-Patienten zu behandeln. Die Ärztinnen und Ärzte stehen dann vor einer Frage, deren Belastung man nicht im Ansatz erahnen kann: Wer darf überleben – und wer nicht?

In einer sogenannten Triage-Situation (frz.: sortieren) muss bestimmt werden, wem die knappen Ressourcen im Krankenhaus zukommen. Dabei sollen so viele Menschen gerettet werden wie möglich. Patienten müssen priorisiert werden, wenn ohne medizinische Behandlung ansonsten schwere Verletzungen oder sogar der Tod drohen. In Krisensituationen wie im Krieg, aber auch in der aktuellen Corona-Pandemie fallen die Entscheidungen schwer, wenn Leben gegen Leben steht. Die Ablehnung der medizinischen Versorgung des einen würde seinen Tod bedeuten, das Leben des anderen aber retten können.

Solche Situationen sind unumgänglich, sie passieren schon: In italienischen Kliniken werden sehr alte Patienten von vornherein abgewiesen, um jüngere Menschen mit höheren Heilungsaussichten behandeln zu können. Ähnliche Berichte häufen sich aus Frankreich. Deutschland ist im Moment nicht in einer solchen Situation, unser Gesundheitssystem sei aktuell noch gut genug ausgestattet. Bei uns gibt es etwa 34 Intensivbetten pro 100.000 Einwohner – in Italien sind es weniger als 13. Dennoch muss man sich auch hier mit dem Gedanken beschäftigen, dass unsere Ärzte mit der Triage-Situation konfrontiert werden könnten. Die entscheidende Frage ist dann die nach den anzuwendenden Kriterien und rechtlichen Maßstäben.

 

Welche Kriterien sind anzuwenden?

Jüngst haben sich sieben medizinische Fachgesellschaften Gedanken gemacht und ein Papier veröffentlicht, um Ärzte bei der schwierigen Frage zu helfen. Es heißt:

Wenn nicht mehr alle kritisch erkrankten Patienten auf die Intensivstation aufgenommen werden können, muss analog der Triage in der Katastrophenmedizin über die Verteilung der begrenzt verfügbaren Ressourcen entschieden werden.

 

In dem Dokument finden sich klinisch-ethische Empfehlungen, wann eine Beatmung unter Umständen aufgegeben werden kann, wenn andere Patienten dafür eine Chance auf Rettung haben könnten. Klargestellt wird primär: Unzulässig ist eine Entscheidung aufgrund des Alters oder sozialer Kriterien wie Herkunft oder Vermögensstand. Es dürfen vielmehr nur medizinische Kriterien zählen, etwa: Ist der Patient bereits unheilbar erkrankt? Wäre ein Leben für den Patienten auch ohne dauerhafte Betreuung auf der Intensivstation möglich? Wäre eine Therapie aussichtslos? Die Erfolgsaussichten einer Therapie sollen das entscheidende Kriterium sein. 

 

Wie ist die Rechtslage?

Die Triage-Situation stellt nicht nur das Personal in den Krankenhäusern vor ein Dilemma, sondern wirft auch schwierige ethische und juristische Fragestellungen auf. Eine Abwägung von Leben gegen Leben darf mit unserem Rechtssystem nicht im Einklang stehen, dennoch muss man sich mit dieser juristischen Problematik beschäftigen. Vergleichbare Fälle sind etwa der aus dem Studium bekannte Weichensteller-Fall, in dem die Stellung der Weiche entweder den Tod eines oder den Tod mehrerer Menschen bedeuten würde oder der Abschuss eines von Terroristen entführten Flugzeuges.

Man könnte im Rahmen der Triage-Situation über die rechtfertigende Pflichtenkollision nachdenken. Sie stellt einen Rechtfertigungsgrund dar, ist ausschließlich bei Unterlassungsdelikten anzuwenden. Danach handelt derjenige, der sich bei zwei gleichwertigen Handlungspflichten für die eine entscheidet und notgedrungen gegen die andere, gerechtfertigt. Wichtig ist, dass das aktive Tun (also beispielsweise die direkte Tötung) durch die rechtfertigende Pflichtenkollision nicht gerechtfertigt werden kann.

Im Rahmen des Coronavirus kollidieren in den Krankenhäusern Handlungs- und Unterlassungspflichten, sodass gegebenenfalls auch § 34 StGB, der rechtfertigende Notstand, greifen könnte. Bei einer gleichgelagerten Dringlichkeit der zu behandelnden Fälle helfe diese Regelung aber nicht weiter, ihre Anwendung ist umstritten. So wird im StGB-Kommentar von Thomas Fischer gefordert, der Arzt müsse beide Patienten retten – es wird Unmögliches verlangt. Daher wird nach herrschender Ansicht dem Arzt die Wahl eingeräumt: Er ist nur zur Rettung eines Patienten verpflichtet.

Nun dreht man sich aber wieder im Kreis und ist bei der Ausgangsfrage: Welche Kriterien gelten? Welcher Arzt darf entscheiden? Darf er unter Umständen auch zwei Patienten sterben lassen, um einen anderen zu retten? Diese ethische und rechtliche Frage stellt die Rechtswissenschaft, aber auch den Gesetzgeber vor Herausforderungen. In einer Bund-Länder-Risikoanalyse aus dem Jahr 2012, in der es um die Thematik der tödlichen Patientenselektion geht, wird lediglich festgestellt, dass es bislang keine Richtlinien für die Handhabung der Triage-Situation gebe. Experten bewerten daher die nun von den Fachgesellschaften aufgestellten Leitlinien als positiv und „überfällig“.

 

Eine Frage der Menschenwürde

Die Menschenwürde ist unantastbar, sie ist der Kern unseres gesellschaftlichen Zusammenlebens. In Zeiten von Covid-19 muss sie unverändert weiter gelten. Aber ist dies möglich, wenn Ärzte faktisch Leben gegen Leben abwägen? Weyma Lübbe stellte im „Verfassungsblog“ fest, dass eine staatlich verfügte Triage, um Lebenserwartungen zu maximieren, die staatliche Schutzpflicht für die Menschenwürde verletzen würde. Es würde die Menschenwürde als Gut behandeln, das gehandhabt werden könne.

Der Staat dürfe aber – er müsse sogar – versuchen, möglichst viele Menschenleben zu retten. Es sei selbstverständlich, dass er dafür Unschuldige nicht töten dürfe. Hilfsmaßnahmen dürften aber unterlassen werden, wenn nicht alle gerettet werden können. Dieses Szenario könnte sich in der Coronakrise widerspiegeln. Die Verteilung der Rettungsressourcen kann daher im Einklang mit unserer Verfassung stehen, wenn es darum geht, so viele Menschenleben wie möglich zu retten. Auch im Rahmen von Art. 1 I GG stellt sich dann aber wieder die Frage: Nach welchen Kriterien soll eine Verteilung der Ressourcen erfolgen, um der Menschenwürde gerecht zu werden? Es würde gegen die Menschenwürde verstoßen, lediglich auf die Restlebensdauer beziehungsweise das Alter abzustellen. Daher würden die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften den Maßstäben der Menschenwürde entsprechen, wenn als Kriterium für die Triage-Situation nur auf die Überlebenswahrscheinlichkeit und die Heilungschance abgestellt wird. Denn eine Behandlung könnte bei einem 85-jähriger Patienten im Einzelfall erfolgsversprechender sein als bei manch jüngeren Menschen.


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